Zachraňuje novorozence, kteří mají jen třicet deka.

Letos zkraje roku světové agentury oznámily, že nemocnici v Tokiu opustil nejmenší chlapeček, jaký se kdy na světě narodil a přežil. Při narození vážil ani ne desetinu toho, co jiné děti: 268 gramů.

Dívám se na fotografii malého Japonce. Na zoufale miniaturní tělíčko kontrastující s tou nejmenší možnou, ale i tak obří dechovou trubicí zavedenou do jeho otvůrků. Na oněch necelých třicet deka života, které se vejdou do lidské dlaně. Čím jednou bude tenhle držitel rekordu, po kterém jistě netoužil? Jak dlouho bude žít? A má vůbec šanci, že to jednou bude normální zdravé dítě?

„Určitě má. To je také důvod, proč tuhle práci děláme,“ odtuší profesor Zbyněk Straňák, primář novorozeneckého oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí. Sám ale nemá tyhle „závody“ o rekord moc rád. Pro budoucí život nedonošeného miminka totiž není důležitá ani tak porodní hmotnost, jako týden těhotenství, ve kterém přišlo na svět.

Pokud „až“ ve 24. týdnu – což je i u nás zákonem stanovená hranice přežití, při níž už mluvíme nikoli o potratu, ale o porodu –, jsou jeho šance na zdravý život relativně vysoké. „Zrovna teď u nás na oddělení leží chlapeček, který vážil při narození 332 gramů. Teď už má téměř kilo a předpokládáme, že vše dobře dopadne,“ podotýká profesor. Kolem čtyřiadvacátého týdne se totiž začínají vytvářet plicní sklípky, základní funkční jednotka plic, která zajišťuje výměnu plynů mezi krví a vzduchem, a dítě je schopné samostatného života mimo dělohu matky, jakkoli ostatní orgány jsou ještě velmi nevyvinuté.

Pokud by se japonský chlapec narodil už v týdnu dvaadvacátém, což je hranice přežití právě v Japonsku jako v jediné zemi na světě, byla by jeho záchrana svým způsobem zázrak. Ale zázraky lékaři zatím neumějí – a možná je to dobře. Ty dva týdny totiž znamenají hodně. Stačí jeden jediný den v děloze matky navíc a prognóza se podle profesora Straňáka změní o několik procent. Parametrů, které ovlivňují, zda vše dobře dopadne, nebo ne, je samozřejmě víc, a důležité je i pohlaví. Šance na přežití je v těchto týdnech těhotenství vyšší u děvčátek.

A tak opravdu nejmenším podolským dítětem je holčička Kristýnka, která se loni narodila s porodní váhou 322 gramů, zatímco obvykle děti kolem 24. týdne váží asi 600 gramů. Příčinou jsou nejčastěji komplikace u matky a špatné zásobení placentou, takto „podvyživené“ děti však mají poměrně vysokou šanci, že vše doženou. Kristýnka dnes váží 6 kilogramů. Podobně jako nejmenší přeživší dítě na světě, děvče z kalifornského San Diega, které při porodu vážilo pouhých 245 gramů a po pěti měsících při propuštění domů dvě kila.

Čím to, že o něco odolnější jsou zrovna děvčátka? „Lehká otázka, těžká odpověď,“ odtuší profesor Straňák. Poslední výzkumy to dávají do souvislosti s ženskými hormony, které pozitivně ovlivňují stabilitu cév, a tedy centrální nervový systém.

Ty další klíčové okolnosti pak mají z velké části v rukou lékaři: jak připraví plod na předčasný porod a nakolik jsou erudovaní. „Když se podíváte na tu fotografii,“ vrací se profesor k snímku miminka z Tokia, „tak vidíte, že velké úskalí spočívá v technice. Zaintubovat takové dítě, tedy napojit je na podpůrné dýchání, je velmi těžké a vyžaduje velkou zkušenost, abyste mu neublížili.“

Tehdy a teď

Vraťme se o třicet let zpět, kdy Zbyněk Straňák v Podolí začínal. Úmrtnost byla výrazně vyšší, když přežilo kilové dítě, byl to velký úspěch. A už jen samotný porod tak malého stvoření tehdy představoval riziko četných, ba i těžkých poranění, čehož býval mladý lékař častým svědkem.

„Tkáně jsou velmi jemné, jakákoli manipulace jim může ublížit, navíc tyhle děti přicházejí na svět v různých polohách. A tak, bez potřebné erudice porodníků, bývaly od hlavy až k patě jedna velká modřina. Dnes je porodníci umí šetrně a rychle vyjmout císařským řezem ve vaku blan, takže je nám, neonatologům, předají naprosto nepoškozené.“

Další věc – chybělo technologické zázemí. „Neměli jsme pro všechny děti monitor, a tak jsme si je museli půjčovat jinde, často dvě děti sdílely jeden přístroj, který se přepínal. Ventilátory byly zastaralé a taky jich byl nedostatek. Pamatuju si, jak vypadl centrální rozvod plynu a my celou noc ventilovali děti ručně. Dnes máme několik záložních zdrojů, aby se nic takového nestalo. Na druhé straně,“ vzpomíná lékař, „jsme na tom nebyli špatně s léky.“ Pak už to ale, počátkem devadesátých let, šlo rychle dopředu. „Rok co rok jsme zaváděli nějakou novou technologii či metodu.“ Česko patří dlouhodobě k zemím s nejnižší novorozeneckou úmrtností. „Ačkoli to navenek vypadá, že nejsme schopni se v téhle zemi domluvit na ničem, tak tady jsme toho schopni byli. Péče o tyto děti je centralizována v perinatologických centrech, která mají zkušenosti, vybavení a také navazují na erudici osobností, jako byl profesor Švejcar. Lidé, kteří mají drajv a jsou zapálení pro věc, dokážou spoustu věcí.“

Dnes v Podolí zavádějí koncept takzvané vývojové péče, která má minimalizovat následky předčasného opuštění matčina těla. Na jednotce intenzivní péče neuvidíte a neuslyšíte žádné rušivé světelné a zvukové podněty, zatímco dřív se běžně ve tři ráno rozsvítilo a začaly přípravy na vizitu. V boxech pro jedno, maximálně dvě děti je ticho, přítmí – a hlavně jsou tu rodiče. „Všechny technologie jsme přizpůsobili tomu, aby miminko mohlo být v kontaktu s matkou a taky otcem hned po narození a bez omezení.“ Dítě velmi záhy pozná, hmatem nebo čichem, kdo je máma a kdo obsluhující personál, a matčiny dotyky jsou pro jeho vývoj velmi důležité. I tohle je změna. Zatímco dřív byli rodiče považováni za rizikové co do přenosu infekcí, dnes je zřejmé, že stačí, když vědí, jak si dezinfikovat ruce a jak s miminkem manipulovat.

V přítmí se dítě – alespoň trochu a vzdáleně – cítí jako v matčině děloze. A mimo jiné to předchází retinopatii čili poškození nezralé sítnice, takže otázkou k vyřešení aktuálně je, kdy začít nedonošené děti zvykat na duální režim, tedy střídání světla a tmy, dne a noci.

Přežití neznamená zdraví

Přežitím miminka rozhodně nic nekončí. Spíše naopak. Podle porodní váhy, týdne narození a dalších faktorů dokážou lékaři s pomocí kalkulátoru spočítat, jak velké je riziko komplikací a trvalých zdravotních následků. Jenže život není kalkulačka a výsledek je pořád jen statistika, pravděpodobnost.

Loni zachráněná malá Kristýnka s 322 gramy se má dobře, lékaři u ní zatím nezaznamenali žádné závažné komplikace. Řada jiných dětí takové štěstí nemá, byť i spektrum komplikací se díky pokroku medicíny značně proměnilo.

„Dříve byl velkým úskalím právě zrak, tomu už dnes ale dokážeme předejít a díky propracovanému systému má Česko jednu z nejnižších incidencí zrakového postižení,“ říká profesor Straňák. Problémy se zrakem dnes vystřídal spíše sluch – patrně následek dlouhodobého užívání léků.

Stejně tak díky stále dokonalejšímu monitorování ubylo postižení centrální nervové soustavy, například dětských mozkových obrn, ale jako by si příroda chtěla vybrat svoji daň jinde: přibývá dětí s psychologicko-psychiatrickými komplikacemi, jako je Aspergerův syndrom a různé formy autismu. A také chronická plicní onemocnění, jakkoli se lékaři snaží používat stále jemnější režimy plicní ventilace. „Je to celosvětový trend a vůbec nevíme, čím to je,“ krčí rameny Zbyněk Straňák.

Naopak příčiny poruch autistického spektra se zdají být jasnější: jakýkoli podnět mimo dělohu matky je nepřirozený, ať se medicína snaží sebevíc.

Sečteno a podtrženo, v kategorii předčasně narozených dětí s porodní váhou pod 1500 gramů jich dnes více než 90 procent přežije; 80 procent z nich zůstane bez závažného postižení. A téměř polovina má naději, že budou úplně zdravé.

To nejsou zas tak špatné výsledky. Svým způsobem je neonatologie veselá práce. „Ve srovnání s jinými obory medicíny rozhodně,“ zasměje se Straňák – muž, z něhož vyzařuje optimismus, humor a životní energie, kterou si ovšem dobíjí i aktivním sportem, aktuálně například přípravou na závody Iron Man.

Když si má nad něčím postesknout, tak zmíní rizikové období, které nastává po propuštění miminka z nemocnice. „Upozorňujeme rodiče, že nic nekončí a následná péče a nutná rehabilitace pro ně bude velkou zatěžkávací zkouškou. První rok s takovým novorozencem je velmi náročný, opravdu velmi. Hodně nám v tom pomáhají pacientské organizace, ale aktuálně nám například chybějí ambulantní dětští neurologové. Není problém sehnat technologie a peníze, ale kvalitní lidi,“ zmiňuje Straňák úskalí, které se netýká zdaleka jen medicíny.

Úskalí císařského řezu

Předčasně se dnes narodí zhruba každé desáté dítě. Má to i civilizační příčiny – rostoucí věk prvorodiček a také umělá oplodnění, v jejichž důsledku se často rodí dvojčata. Ale je tu ještě jedna okolnost, možná překvapivá.

„My se soustředíme – a tohle povídání je toho důkazem – na onu hranici přežití a extrémně malá miminka, ale podceňovaným, a tudíž možná větším problémem jsou děti mírně nedonošené,“ upozorňuje lékař. Tedy děti, které se narodí sotva pár týdnů před koncem těhotenství. „I tyto děti mohou mít řadu potíží, jakkoli můžeme říci, že relativně snadno řešitelných – mluvím teď o astmatu, alergiích a poruchách metabolismu.“ Dlouhodobým sledováním lékaři vypozorovali spojitost s císařskými řezy, které se mnohdy provádějí jen proto, že si to žena přeje. „Některé ženy mají strach z vaginálního porodu nebo ho zkrátka nechtějí, a tak se pojistí včasným císařským řezem, aby náhodou nezačaly nečekaně rodit přirozeně. Většina lidí si myslí, že od 36. týdne už je dítě velké a nic se nemusí stát. Bohužel, není tomu tak,“ varuje profesor Straňák.

Data za posledních deset až patnáct let podle něj ukazují, že když jsou děti odděleny od matky, což po císařském řezu nutně jsou, není to dobře. Chybí i mechanismus spontánní očisty od plodové vody, který nastává během porodu, a také přirozená kolonizace vaginální flórou, která je velmi důležitá pro schopnost imunitní reakce organismu. Dítě se dostane do kontaktu s kmeny oddělení, na kterém leží, ale to jsou nemocniční kmeny, nikoli matčiny. A tohle všechno je podle profesora Straňáka dáváno do souvislosti právě s vyšším výskytem alergií, diabetu či obezity.

„To je jeden z nových problémů, o kterém jsme před dvaceti třiceti lety neslyšeli. Jenže když jsem začínal, měli jsme 12 procent císařských řezů. Dnes jich je 22 procent, ale to je stále relativně dobré. V Evropě jich je v průměru 28 procent a v Americe 32,“ vypočítává profesor.

Umělá děloha místo inkubátoru

Vraťme se ještě jednou k extrémně nedonošeným dětem. Zatím to nevypadá, že by se jejich počet podařilo snížit a eliminovat rizika s tím spojená. Úsilí lékařů a vědců je dnes proto napřaženo jiným směrem. Když mohou děti rodit náhradní matky stejně jako ženy s transplantovanou dělohou, proč nevymyslet něco, jako je umělá děloha? Funkce placenty a dělohy je, přinejmenším teoreticky, poměrně jednoduše nahraditelná, mnohé je už léta odzkoušeno například při vzdáleně podobném principu mimotělního oběhu. Takže zbývá „jen“ otázka, jak dítě bezpečně přemístit z matčiny dělohy do dělohy umělé.

První úspěšné experimenty už ale proběhly, a to s pokusnými jehňátky, která přežila ve vacích s plodovou vodou. Dívám se na video s jehnětem ve vaku, a kdybych se chtěla rouhat, řeknu, že mi to připomíná obal na uskladnění potravin. S dělohou to – vizuálně – nemá moc společného. Snesla bych takový pohled jako matka? A existuje na druhé straně něco, co by matka nepodstoupila pro záchranu svého dítěte?

„Vážně, tohle je budoucnost neonatologie,“ ujišťuje profesor Straňák. A zdá se, že velmi blízká. První etapa studie nejspíš připadne, a to už napřesrok, vůdčím evropským centrům fetální medicíny, tedy Londýnu, Barceloně a Leuvenu, na Prahu se zatím nedostalo. Pro Česko je to ale prý budoucnost vzdálená tak deset let a při té představě se pětapadesátiletý Straňák zasměje: „To budu mít akorát na důchod.“

Limity se posunují, jako by snad jednou měly zmizet úplně. Ale jak už bylo řečeno, zázraky lékaři dělat neumějí, i když svědkem jednoho zázraku profesor Straňák byl. Extrémně nezralé děvčátko po narození osm minut nejevilo známky života a lékaři už ho přikryli plenou, aby posléze museli rodičům přiznat, že se zmýlili, protože dítě náhle spontánně obživlo.

Ano, příroda byla mocnější. Jak kdysi řekl Zbyněk Straňák – a platí to v mnohem širším ohledu: „Jsme lékaři, ne bohové.“

Autorka je vedoucí dramaturgyně pořadu Události, komentáře a Interview ČT24.