S dopady covidu to není tak zlé, ale na onkologické prohlídky se chodí málo

Máme za sebou dva roky s pandemií covidu-19, kdy lidé často odkládali preventivní vyšetření u specialistů. Jaký to mělo vliv na oblast onkogynekologických onemocnění?

U onemocnění gynekologických orgánů jsme změny v počtu nemocných pozorovali nakonec v mnohem menší míře, než jsme si mysleli. Dokonce jsem teď dostal do ruky data z poslední doby, která zveřejnil Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), kde se hodnotilo, jak ženy během posledních dvou let navštěvovaly screening pro karcinom děložního hrdla. A výkyvy tam jsou minimální. Samozřejmě setkal jsem se s případy, kdy žena, která k nám přišla, vyšetření odkládala, protože se bála jít do nemocnice, a kdyby dorazila dřív, měla by prognózu mnohem lepší. Ale skutečně to byly jednotlivé případy.

 

A třeba v posledních letech, je tam celkově nějaký nárůst či pokles, pokud jde o tato onemocnění?

V naší oblasti gynekologických nádorů nejsme pod velkým tlakem, protože zhoubných nádorů děložního čípku ubývá, nádorů vaječníků také mírně za posledních patnáct let ubývá a vzrůstá jen počet pacientek s nádorovým onemocněním dělohy, ale to zas není tak příkrý nárůst, abychom to nedokázali pojmout.

 

Co za tím úbytkem je?

U děložního čípku je to jednoznačné, tam za snižováním výskytu stojí screening, který je v České republice organizován dobře a investuje se do něj hodně energie a peněz. Je to složitý systém, který v sobě skrývá pravidelné kontroly u gynekologa, pravidelné odběry cytologie, nově i HPV DNA testace, transport vzorků do akreditovaných laboratoří, hlášení výsledků a sledování podezřelých nálezů. Proč ubývá nádorů vaječníků, si nejsme úplně jistí. Není to trend jen u nás, ale i v zahraničí a pravděpodobně je to kombinace několika faktorů.

 

Kterých?

Zaprvé v rámci vyhledávání nádorů čípků pravděpodobně přijdeme včas i na některé případy nádorů vaječníků. Zadruhé je to proto, že v populaci díky genetickým vyšetřením vyhledáváme rodiny, které mají velké riziko onemocnění a ty pak sledujeme. Případně v určitém věku pacientkám odebereme vaječníky dříve, než se u nich nádor projeví. Zatřetí, a to je hypotéza, je to tím, že nám dnes do staršího věku dospěly ženy, které tady po revoluci ve velkém užívaly hormonální antikoncepci, o které víme, že má výrazný preventivní efekt.

 

Jako populace zodpovědní nejsme

A dá se říct, že jsou české ženy tedy zodpovědné, pokud jde o nejrůznější kontroly? Dají se ta čísla nemocných srovnat s jinými státy?

Dají. A díky tomu víme, že my jako populace obecně zodpovědní nejsme. Protože na to, jak máme dobrou organizaci screeningu, tak bychom měli mít čísla ještě daleko lepší. Dnes jsou na světě země, které rakovinu děložního čípku prakticky změnily ve vzácné nádorové onemocnění. Takže jde to. U nás jsme tomu pořád významně vzdálení.

 

Jaká jsou ta čísla?

Pokud jde o výskyt nádoru děložního čípku, je to asi 15 na 100 000 žen. Průměr v Evropské unii je pod 10 na 100 000 a jsou země, které mají okolo 3 nebo 4 na 100 000. Rozdíl je tedy značný a změnu má v rukou jen populace. Ke zlepšení není třeba nic jiného než skutečně chodit na pravidelná vyšetření, která jsou zdarma. Každý rok zemře 360 žen zbytečně, protože rakovina děložního hrdla je onemocnění skutečně téměř vždy preventabilní. Když se podíváme na pokrytí populace screeningem, tak ženy chodí velmi pravidelně, dokud jsou mladé. Pravděpodobně si chodí pro antikoncepci, nebo jsou to kontroly spojené s tím, že se připravují na těhotenství nebo jsou po těhotenství. Když se ale podíváme na vyšší věkové kategorie, třeba od pětačtyřicátého roku, kde už se významně začíná zvyšovat riziko onemocnění, tak tam už pokrytí screeningem prudce klesá.

 

Jakými případy se nejčastěji zabýváte vy?

Odvíjí se to od toho, jaká onemocnění jsou v populaci nejčastější. Naším nejčastějším nádorem je nádor dělohy, následovaný nádorem vaječníků, potom nádorem děložního čípku, u dalších gynekologických orgánů jsou už nádory poměrně vzácné.

 

Hodnější nádor

Jak moc jsou ta onemocnění závažná, dají se léčit?

V onkologii obecně platí, že pokud se zhoubné onemocnění odhalí včas, pak je většinou dobře léčitelné, respektive vyléčitelné. Pokud se objeví pozdě, pak se stává nevyléčitelným. U každého onemocnění je to ale trošku jiné. Když se podíváte na procento žen, které danému nádoru podlehnou, tak můžete říct, který nádor je hodnější a který je horší. Nejčastější nádor, nádor dělohy, je relativně hodnější, protože se nám ho daří vyléčit u většího počtu žen. Nádor děložního čípku patří také mezi ty hodnější a je škoda, pokud někdo na tento nádor zemře, protože máme všechny prostředky k tomu, abychom na něj přišli včas. Víme, jak vypadá, máme diagnostická vyšetření, screeningové vyšetření a samozřejmě také vakcínu proti viru, který toto onemocnění způsobuje. Pak je tu ještě nádor vaječníků, který je v obecném povědomí znám jako nádor se závažnou prognózou.

 

Vybavíte si nějaký případ z poslední doby, který jste řešil a byl něčím výjimečný, zajímavý? Něčím vás zasáhl?

V tom je medicína krásná, že je pestrá. Vybavím si zajímavé případy z každého týdne. Pokud se ptáte na nějaký případ s překvapivým dobrým koncem, tak zmíním jeden, který skončil právě nyní, i když to asi nebude zrovna to, co jste očekávala. Zrovna dnes v noci nás opustila pacientka, která byla v naší léčbě asi patnáct let, a když k nám přišla, tak měla onemocnění, které ji podle všech prognóz mělo zahubit během dvou tří let. Naše léčba se dařila a ona byla velká bojovnice. A i když je konec smutný, tak zrovna teď mě tato pacientka napadla jako případ, který nás v tom pozitivním smyslu určitě překvapil.

 

Jak často by měla žena na preventivní vyšetření chodit?

V rámci screeningu, čili vyhledávání přednádorových stavů a nádorů děložního čípku, jsou předepsány určité intervaly. U nás v České republice jsou roční, což je ale příliš krátká doba. Pokud má žena cytologické vyšetření v pořádku, pak jsou určitě dostatečné dvouleté intervaly. Pokud podstoupí moderní vyšetření na přítomnost HPV infekce, která vyjde negativně, tak se dá interval bezpečně prodloužit na tři až pět let. Měla by ale chodit po celý svůj život, když ne do smrti, tak aspoň do nějakých 65, 70 let, protože i v pokročilém věku se dá onemocnět.

 

A kdy by měla žena zbystřit?

Každá žena, a platí to i pro muže, by měla být citlivá k tomu, jak reaguje její tělo. Zní to jako klišé, ale v zásadě jde o to, že i mezi screeningovými intervaly může nastat situace, kdy žena cítí, že je něco v nepořádku. To by ji mělo přivést k lékaři. Další věc, kterou pro sebe může každá žena udělat, je podívat se pečlivě do své rodinné historie, a jestliže se v ní opakovaně vyskytují zhoubná onemocnění, jít se poradit s lékařem.

 

Jakou roli hraje v onkogynekologických onemocněních dědičnost nebo životní styl?

Každé onemocnění je jiné. Dřívější pohled byl, že rakovina je rakovina, bez ohledu na orgán či typ nádorů. Dnes je náš pohled téměř zcela opačný, jako by každý nádor u každého pacienta byl trošku odlišný. I naše gynekologické nádory mají různé příčiny. Nádor dělohy je typické civilizační onemocnění související s riziky, která se vyskytují ve vyspělých společnostech, tedy obezitou, nedostatkem pohybu, stresem. Všechny tyto faktory zvyšují riziko nádorů prsu, kolorekta (tlustého střeva a konečníku – pozn. red.) a dělohy. Naopak rakovina čípku je onemocnění, které je způsobeno infekcí lidským papilomavirem, a rakovina vaječníků z velké části souvisí s genetickou dispozicí – asi polovina těchto nádorů vzniká u ženy náhodou, ale až polovina vzniká v rodinách, které mají vrozenou zátěž.

 

Dramatické změny v léčbě

Jsou nějaké novinky v léčbě?

Určitě. Za můj profesní život, ne že by to byla tak krátká doba, ale přece jen je to jedna generace, se léčba změnila dramaticky. To, co jsme dělali před patnácti lety, se vůbec nedá srovnat s tím, co děláme dnes. Je to řada věcí, které se týkají chirurgické léčby, diagnostiky či nových možností farmakologické léčby.

 

Co by se dalo ještě zlepšit?

Celá onkologie je v pohybu a vyvíjí se. My samozřejmě nikdy nedokážeme nádory vymýtit nebo eliminovat, naopak dá se předpokládat, že bude nádorů přibývat, protože bude stárnout populace. Nicméně pokrok je velmi rychlý ve všech disciplínách. Farmakologická léčba změnila prognózu některých onemocnění. Dobrým příkladem je rakovina prsu. Ale i u nádorů vaječníků se díky farmakologické léčbě dostáváme k lepším výsledkům.

 

Takže existují nějaké plány do budoucna, pokud jde o gynekologickou léčbu?

Pokud se ptáte takto zeširoka, tak snah je několik. Jedna z nich směřuje k tomu, abychom vyléčili to, co dnes vyléčit nedokážeme, nebo to alespoň zaléčili do té míry, že danému jedinci umožníme ještě dlouhý život v dobré kvalitě. Druhá směřuje k tomu, abychom léčbou pacientovi minimálně ubližovali. To znamená, abychom snížili komplikace, které léčbou způsobujeme, ať už je to chirurgie – dělali menší výkony, dělali je laparoskopicky, roboticky, ať je to radioterapie – dávali nižší dávku, cíleně, ozařovali méně okolní orgány, nebo farmakoterapie – používali takové léky, které budou mít menší nežádoucí účinky a které se budou dobře snášet.

 

A třetí?

Třetí snaha je, abychom vymysleli takové diagnostické metody, které odhalí nádorové onemocnění včas, v době, kdy se dá vyléčit. Pak je tu ještě čtvrtá cesta, která jde ještě o krok dříve, a sice vyšetřovat u jedinců predispozice ke vzniku nádorů. To je asi budoucnost, otázkou je jak vzdálená. Teď jsem trošku v úrovni science fiction, ale my například v takovém projektu jsme, žádáme o evropský grant. Když se to pokusím objasnit, vypadalo by to následovně: žena jednou za čas, třeba za pět let odevzdá vzorek moče, nebo podstoupí stěr z čípku, nebo odběr krve. V laboratoři se vyšetří určité markery, které nám umožní jí sdělit: riziko, že u vás vznikne jakýkoli nádor, který je hormonálně citlivý, je u vás minimální, přijďte za deset let. Nebo: takové riziko je u vás střední, přijďte za pět let znovu. Nebo: riziko je u vás velké, pošleme vás na další vyšetření, budeme vás pečlivě sledovat, eventuálně vám doporučíme odebrání některých orgánů, které jsou ve velkém riziku postižení nádorem v blízké budoucnosti.

 

 

Za minulé vlády vznikly plány na vybudování Českého onkologického institutu, na tomto projektu jste se podílel, nynější vláda ho ale podle všeho nepodporuje. Jak to s ním je?

K tomu vám žádné informace nejsem schopen podat, protože s tím projektem už nemám nic společného. Poslední, co vím, je, že se řeklo, že bude ten projekt přesunutý do Motola.

 

Proč by měl takový institut vzniknout?

Jsem si vědom toho, že se toto téma ne úplně snadno komunikuje. Všichni bychom chtěli mít dostupnou kvalitní péči, ať už bydlíme v Plzni, nebo v Ostravě. Ale na druhou stranu, onkologie není akutní medicína, je to velmi specifický obor, který se rychle vyvíjí a potřebuje specifickou organizaci. Český onkologický institut byl plánovaný jako onkologická nemocnice, jejíž provoz by byl orientovaný pouze na léčbu nádorových onemocnění, zajišťující veškerou péči od chirurgie přes farmakoterapii, radioterapii, a zároveň s orientací na výzkum a nové metody léčby. Tu koncepci jsem nevymyslel já, viděl jsem, jak to funguje v zahraničí a co to může přinést pacientům, danému regionu a medicíně.

 

Pro Čechy by to tedy bylo výhodné?

Onkologie bude čím dál náročnější na organizaci a na finance, protože nových léků a způsobů léčby bude přibývat. My nejsme nejbohatší stát v Evropě a jedna z cest, jak se pacienti budou dostávat k inovativním lékům a postupům, je prostřednictvím klinických studií. Když pak do podobného institutu přijde pacient s velmi vzácným onemocněním, lékař ho vyšetří a bude moci říct: u vás má tento nádor takové a takové genetické mutace, my máme v tuto chvíli otevřeno 250 studií a z toho máme tři studie, které jsou zaměřené na tuto mutaci a ty jsme vám schopni nabídnout.

 

Zatím si každé pracoviště řeší klinické studie samostatně, nebo je nějaký centrální registr?

V České republice je dobře vybudovaná síť takzvaných KOCů, čili komplexních onkologických center, která jsou ve všech krajích kromě Karlovarského, v Praze máme dokonce tři. V rámci každého z center se pacient dostane ke komplexní léčbě, každé centrum má pak otevřené své vlastní klinické studie.

 

Které země by nám mohly být inspirací?

Ve Španělsku je takové velké centrum v Barceloně, ve Francii u Paříže, v Belgii vyrostlo takové velké centrum u Bruselu, další velké centrum je v Oslu. Neříkám, že je to nezbytnost, ale tam, kde centra vyrostla, se onkologie významně posunula dopředu.

 

Autorka je redaktorkou ČTK.