Žít s cizím orgánem uvnitř vlastního těla

Žít s kusem cizího těla kdesi uvnitř je zázračné – a zároveň trochu zvláštní.

„No, je to blbej pocit,“ svěřil se profesor Milan Šamánek. Muž, který zasvětil svůj život léčbě dětských srdcí, a pak ho zradilo jeho vlastní. Před třinácti lety podstoupil transplantaci srdce. „Máte v sobě něco, co tam nepatří, co není vaše. EKG není vaše, protože to je EKG nějakého cizího srdce. Ale už jsem si zvykl. Když to staré selhalo, tak co se dalo dělat?“

Na transplantaci šel ve svých čtyřiasedmdesáti letech, tehdy byl nejstarším pacientem v zemi.

„Říkal jsem klukům, že už mohu v klidu umřít. Ale oni, ať neblbnu, že když mi dají nové srdce, můžu žít dalších deset dvacet let. Oponoval jsem, co to bude za život. Pořád na lécích, pořád nemocnej, vždyť to žádnej život není. Ale když už jsem na tom byl opravdu hodně špatně, odhodlal jsem se.“ Během chřipkové sezony nejezdí tramvají a vyhýbá se větším shlukům lidí, protože chřipka by pro něj mohla být fatální, ale jinak rozhodně nelituje. „Na všechno si zvyknete a je to úžasný.“

Od první úspěšné transplantace srdce v Česku uplynulo na konci ledna 35 let. Tým specialistů v pražském IKEM v roce 1984 vyměnil nefunkční srdce horníkovi Josefu Divinovi. Událost poutala značnou pozornost, protože srdce, to je přece symbol. Ovšem transplantační program jako takový běžel už od šedesátých let – tehdy se začaly lidem transplantovat ledviny.

Průlom díky mobilu

Dlouholetý šéf tamního Transplantcentra Štefan Vítko nastoupil do IKEM pět let před onou slavnou první transplantací srdce. Průlom v české transplantační medicíně ovšem nastal po sametové revoluci. Hlavním úkolem bylo zajistit dostatek dárců orgánů. Dárcovský program byl sice založen v šedesátých letech, ale nebyl moc efektivní.

„Pro komunisty byla smrt tabu, v Československu nebyla zákonem definována smrt mozku. Transplantace přitom vždy začínají u anesteziologů, a to stanovením smrti mozku. Ačkoliv se to nezdá, anesteziolog stojí na začátku každé úspěšné transplantace. Ani kontakt s rodinami dárců není lehký, sdělit rodičům ,Váš syn zemřel, chtěli bychom odebrat jeho ledviny‘ vyžaduje velký kus empatie,“ podotýká Vítko. „Zřídili jsme novou profesi transplantačního koordinátora, který byl 24 hodin denně sedm dní v týdnu na příjmu. Postupně se nám podařilo zvýšit počet dárců o sto procent.“

Přišel ještě jeden technický milník: mobilní telefon. „Počátkem devadesátých let jsme dostali první Dancall, takovou tu obří krabici, stál 62 300 korun, přesně si to pamatuji,“ vybavuje si Vítko. „Měli jsme tak okamžité spojení s dárcovskou nemocnicí i s pacienty, kteří čekali doma na orgán. Předtím jsme často museli volat na policii, aby nám někoho vyzvedla doma.“

Chirurgické celebrity

Samotná myšlenka transplantací je stará téměř jako lidstvo samo. „Kardiologové tvrdí, že už ve starověku čínský lékař Pien Čiao vyměnil dvěma lidem srdce, ale vše je na bázi mýtů. Podobných transplantačních mýtů a legend je několik a díky nim víme, že lidé odedávna přemýšleli o tom, jak vyměnit poškozený orgán za zdravý,“ podotýká Vítko.

Až počátkem dvacátého století francouzský chirurg Alexis Carrel objevil základní techniku: tepenný steh. To je technická podstata orgánových transplantací, kdy se – velmi zjednodušeně řečeno – napojí „trubka na trubku“, a zajistí tak spojení krevního oběhu dárce a příjemce. Chirurgické techniky transplantací se příliš nemění, i když v poslední době se stále častěji provádějí například odběry ledviny od žijících dárců laparoskopicky, tedy bez klasického chirurgického řezu.

Právě chirurgové jsou převážně těmi, kteří před veřejností ukazují své zlaté ruce, tak jako Christian Barnard, který v roce 1967 poprvé v Kapském Městě transplantoval srdce. „Byl to velmi odvážný a šikovný chirurg, skutečná celebrita. Otevřel transplantace veřejnosti, ale jejich techniku nevypracoval a ani je nedovedl do stavu standardní dobré klinické metody. Ostatně ani nemohl,“ říká Vítko. Skutečná podstata úspěchu transplantací je totiž ještě někde jinde.

Tajemství norské houby

Představte si to asi jako vojenskou operaci, kdy na nějaké území vnikne cizí jednotka. V ten moment armáda vojáků udělá vše pro to, aby vetřelce zlikvidovala. A přesně takhle se chová organismus k transplantovanému orgánu. Nejenže ho odmítá, ale dokonce udělá vše pro to, aby jej zničil. Aby se to nestalo, je třeba vojska paralyzovat. V tom spočívá podstata takzvané imunosuprese, hlavního biologického klíče k úspěchu transplantací. Průlom v transplantační medicíně tak nastal až po objevení nové imunosupresivní látky, cyklosporinu A, který byl do klinické praxe zaveden společností Sandoz, nyní Novartis, v osmdesátých letech.

Jak už to bývá, stalo se to trochu náhodou, když farmakologové hledali v půdě houby produkující účinná antimykotika – antibiotika proti plísním. Když byli zaměstnanci farmaceutických firem na dovolené, vždy přivezli do laboratoře vzorek zeminy z místa, kde pobývali. Do laboratoří Sandoz tak doputoval vzorek z Norska s houbou produkující cyklosporin A a jeden z vědců, Jean Borel, si všiml, že jde o vynikající imunosupresivum. Výsledky se dostavily rychle. Zatímco do té doby roční přežití transplantovaných ledvin dosahovalo čtyřiceti procent, s cyklosporinem A poskočilo na osmdesát. Slovy doktora Vítka: „Prostě pecka.“

Štefan Vítko se tehdy podílel na mnoha klinických studiích. Cyklosporin A je užitečný, ale rozhodně ne „hodný“ lék. Je velmi toxický, navíc má velmi úzké terapeutické okno. „To znamená,“ vysvětluje Vítko, „že hranice mezi tím, kdy je látka účinná, a kdy už je toxická, je velmi malá. Když dáte léku málo, ledvina selže. Když moc, tak taky. Navíc se různě vstřebává, takže i když dáváte cysklosporinu každý den stejně, pokaždé může fungovat jinak. S tím jsme se učili celá léta zacházet.“

Sečteno a podtrženo, imunosuprese udržuje transplantovaný orgán při životě, ale musí se brát do konce života a platí se za ni zvýšeným rizikem infekcí, zhoubných nádorů či srdečních chorob. Něco je za něco. Vždycky.

Později byla na úpatí hory Fuji v Japonsku nalezena jiná houba, která produkuje ještě silnější imunosupresivum než cyklosporin a je méně toxická – takrolimus. Ten je dnes základem všech imunosupresivních režimů.

Medicína postupuje a zdokonaluje své možnosti krůček za krůčkem. Výsledkem je, že lékaři dnes dokážou, zejména u ledvin, použít i takový orgán, který by byl dříve z imunologického hlediska naprosto nevhodný, a nebojí se transplantovat i lidi, kteří by byli dříve považováni za příliš staré nebo naopak příliš mladé. Nejmladšími pacienty byla dvě dvouměsíční miminka, děvče a chlapec, kterým bylo v jednom případě transplantováno nové srdce a v druhém nová játra. Nejstarším pak byl muž, který podstoupil transplantaci ledviny ve svých 82 letech.

Navození takzvané tolerance k transplantovanému orgánu, tedy stavu, kdy vojsko zůstane v klidu i bez imunosuprese, však dodnes zůstává nesplněným snem transplantologů.

Fantastické transplantace

Sny se zatím realizují jinde. Loni odmaturovala první Češka po transplantaci plic. Ženy s transplantovaným srdcem mají dítě, ale mají ho i ženy s transplantovanou dělohou. K transplantacím takzvaně životně důležitých orgánů, což jsou ledviny, srdce, plíce, játra, tenké střevo či slinivka břišní, přidal v roce 2013 švédský gynekolog Mats Brännström právě transplantaci dělohy. Jeho úspěch byl v roce 2014 korunován narozením prvního zdravého dítěte. Doposud bylo na světě provedeno asi pětadvacet úspěšných transplantací dělohy, Česko nevyjímaje.

Vítko nad tím zpočátku kroutil hlavou. „Žili jsme v přesvědčení, že transplantační léčba je určena jenom pro životně důležité orgány. Nicméně fenoménem posledních třiceti let jsou takzvané kompozitní transplantace – rukou, předloktí, kolenního kloubu, průdušnice, tváře, ale i jazyka či penisu.“

V roce 2005 byla ve Francii provedena první úspěšná transplantace části tváře ženě, kterou pokousal pes (před třemi roky po jedenácti letech života s novým obličejem zemřela). Ve Spojených státech pak provedl první transplantaci celé tváře český chirurg Bohdan Pomahač.

„Když jsem o tom poprvé slyšel, řekl jsem si: Co to má znamenat?“ líčí Vítko. „Pak jsem se potkal s Bohdanem Pomahačem – a pochopil. Ukazoval mi fotografie pacientů, kteří byli zasaženi elektrickým proudem nebo postřeleni brokovnicí do tváře. Běžná rekonstrukční chirurgie zahrnovala desítky po sobě jdoucích operací, kdy se lékaři snažili dát vše kousek po kousku dohromady, aby se poranění alespoň zhojilo. Estetický dojem však často zůstával stranou. A tak Pomahač usoudil, že bude vhodnější transplantovat úplně novou tvář. První dárce, kterému po jeho smrti tvář odejmul, byl sám po transplantaci srdce. Když zemřel, manželka prý řekla: Jemu někdo daroval srdce a mnoho let života navíc, teď nadešla chvíle, aby on pomohl někomu dalšímu.“

V roce 2006 provedl čínský chirurg Hu první úspěšnou transplantaci penisu u čtyřiačtyřicetiletého muže. Ten po operaci neměl žádné komplikace, postupně si však vyžádal odstranění nového orgánu, protože se s ním s manželkou nemohli psychologicky vyrovnat.

Je vůbec něco, co se nedá transplantovat? Klasičtí transplantologové podle Štefana Vítka dlouho odpovídali na tuhle otázku ráznou větou: Přece hlava! Velký rozruch proto způsobil roku 2013 italský chirurg Sergio Canavero, když v médiích oznámil, že v roce 2018 provede první transplantaci hlavy. „Prohlášení Canavera je však matoucí, protože transplantace, o které mluví, není transplantací hlavy na tělo, ale naopak transplantací těla na hlavu příjemce, a to je velký rozdíl,“ říká Vítko. „Z prací, které publikoval ve vědeckých časopisech ještě s čínským chirurgem Renem, vyplývá, že se otázkami ,body to head‘ transplantací seriózně zabývá, zdá se však, že jeho optimismus je předčasný.“

Ostatně, na onen avizovaný počin zatím nedošlo.

A jaké jsou další futurologické výhledy? „Dělat prognózy je velice složité, zejména když se ptáte na budoucnost,“ ocituje doktor Vítko s úsměvem fyzika Nielse Bohra. V posledních dvou letech se nicméně vyvíjejí slibně takzvané xenotransplantace, kdy dárcem orgánu je zvíře. Nejde o nic zcela nového a nevyzkoušeného, už v roce 1983 dostala v Kalifornii malá holčička známá jako „baby Fae“ srdce paviána – prostě proto, že tak malé srdce nebylo možné jinde najít. Technicky byla transplantace úspěšná, ale dívka zemřela po třech týdnech na selhání srdce v důsledku silné rejekce neboli již zmíněného odmítnutí orgánu vlastním tělem. To je největší úskalí xenotransplantací, a to i těch, které se pro člověka jeví jako nejvhodnější, a to orgánů od prasat. Přetrvává i obava z takzvaných zoonóz neboli zvířecích virů, které zvířeti neuškodí – stejně jako my v sobě nosíme viry, které nám nic neudělají –, ale mezi lidmi mohou vyvolat epidemii.

„Koncem devadesátých let se zdálo, že problém rejekce bude vyřešen genovými manipulacemi, a tak některé firmy investovaly velké finanční prostředky do prasečích farem. Nakonec se ukázalo, že jde o příliš komplikovaný imunologický problém, a nadšení pro xenotransplantace opět opadlo. V loňském roce však skupina kolem mnichovského kardiochirurga Bruno Reicharta zveřejnila velmi dobré ,dlouhodobé‘ přežívání po transplantaci srdcí prasat paviánům, tak uvidíme,“ předpovídá Vítko.

Nápad u piva

Dobré nápady často vznikají netradičně. „To jsme takhle po kongresu seděli u piva a Rainer Lusebrink z Berlína se zeptal – je to při takových příležitostech běžné –, jak nám to jde a kolik toho děláme. Pochlubil jsem se, jak máme hodně dárců, že jich mezi roky 1992 a 1993 o sto procent přibylo, a on se zeptal: A co děláte s játry? No, pohřbíme je, odpověděl jsem. A on: To nemyslíš vážně?“

Tak začala spolupráce s berlínským transplantačním centrem. Krátce nato, v roce 1995, vedl Štefan Vítko tým, který v IKEM zahájil program jaterních transplantací. „Byla to úžasná doba. Dnes jich má IKEM za sebou více než tisíc. Je fajn, když setkání u piva vyústí v tisíc zachráněných životů.“

Přemýšlel Štefan Vítko někdy o tom, zda a jakou transplantaci by podstoupil? „Nikdy jsem vážně nepřemýšlel nad tím, jestli bych chtěl nebo nechtěl třeba zvířecí srdce. Přemýšlel jsem o tom, zda bych daroval orgán svému dítěti – to určitě ano. Nemám žádný problém s posmrtným darováním svých orgánů. Ale kdybych sám onemocněl a vlastní dítě mi nabídlo ledvinu, nevím, zda bych ji přijal. Opravdu nevím. Přišlo by mi, že to gesto je příliš silné a že si ho nezasloužím,“ usměje se a dodá: „Ale těžko se spekuluje, když nejsme v té situaci.“

Přesně tak. Jak připomíná i profesor Milan Šamánek, který zpočátku také vzdoroval: „Normálně bych už tady nebyl. A jsem tu už třináct let. A to je krásný, no ne?“